Recent, am obținut o soluție favorabilă pentru un client (având calitatea procesuală de pârât), medic chirurg primar gradul I, cu supraspecializare în chirurgie bariatrică.

Această soluție apreciem că este deosebit de relevantă în privința naturii formularului denumit „acord informat al pacientului”, care face dovada informării pacientului prealabil realizării unui act medical, cu privire la riscurile/complicațiile posibile. Astfel, din considerentele instanței rezultă că semnarea formularului de către pacient este o condiție ad probationem, însă una relativă. Așadar, chiar dacă formularul nu este semnat, dovada informării prealabile a pacientului poate fi dovedită cu proba testimonială și inclusiv prin intermediul interogatoriului.

A. Starea factuală

În cursul anului 2019, în urma unor recomandări de la diverse cunoștințe, reclamanta (persoană care suferea de obezitate), apelează la serviciile clientului nostru în vederea realizării unei intervenții chirurgicale de tip „gastric sleeve” (cunoscută în limbaj uzual ca „micșorare de stomac”). Este important de precizat faptul că această intervenție chirurgicală este exclusiv facultativă

Pacienta a fost informată încă de la prima discuție purtată cu clientul nostru despre riscurile acestei intervenții chirurgicale, pornind de la riscul de deces. Tot în cadrul acestei întâlniri, pacienta aduce la cunoștința medicului faptul că se află sub tratament prescris de medicul psihiatru, sens în care i se solicită acesteia o adeverință din care să rezulte acordul medicului specialist pentru intervenția chirurgicală de tip gastric sleeve (adeverință primită ulterior).

De asemenea, i-au fost explicate și beneficiile intervenției chirurgicale prin abord laparoscopic versus intervenție chirurgicală clasică (care presupunea efectuarea unei incizii relativ mari la nivelul abdomenului).

În continuare, pacienta persistă în dorința de a efectua această intervenție chirurgicală, sens în care, este internată la data stabilită de către medic. Pre-operator, este supusă mai multor investigații amănunțite, în vederea reducerii riscurilor unei astfel de intervenții. În final, analizând situația pacientei prin prisma tuturor investigațiilor efectuate, se decide că aceasta este aptă pentru a fi supusă intervenției chirurgicale.

De menționat este faptul că în toată perioada internării (pre-operator), pacienta a purtat discuții zilnic cu clientul nostru , dar și cu medicii rezidenți, în cadrul cărora i s-a explicat detaliat riscurile intervenției, procedura de realizare a acesteia, precum și perioada de recuperare post-operator. De asemenea, pacienta a fost evaluată de către psihologul unității medicale, pentru a verifica dacă această conștientizează riscurile intervenției (răspunzând olograf la întrebarea din cuprinsul chestionarului referitoare la cunoașterea riscurilor „cunosc, risc maxim”).

Anterior intervenției chirurgicale, pacienta semnează doar formularul intitulat „consimțământ informat al pacientului” cu privire la anestezia generală (efectuată în vederea practicării intervenției chirurgicale de tip gastric sleeve), însă nu și formularul aferent intervenției chirurgicale.

În timpul intervenției chirurgicale, se constată faptul că splina (capsula splenică) era intim aderentă de fornixul gastric, iar, pentru realizarea în mod corect a intervenției chirurgicale, se impunea separarea splinei și îndepărtarea porțiunii fornixului gastric.

În momentul realizării acestei operațiuni, medicul chirurg constată existența unei hemoragii reduse (acest aspect se datora presiunii de gaz din abdomenul pacientei, având în vedere faptul că intervenția se realiza prin abord laparoscopic). Se încearcă stoparea hemoragiei prin toate metodele de hemostază posibile, însă fără un rezultat pozitiv.

Astfel, medicul decide practicarea unei splenectomii de necesitate (eliminarea splinei – un risc crescut în literatura de specialitate în cazul acestui de tip de intervenție chirurgicală), care se realizează în condiții de siguranță, fără complicații. Se finalizează în aceleași condiții și intervenția de gastric sleeve.

Ulterior, pacienta își revine de sub efectul anesteziei, ocazie cu care medicul chirurg îi aduce la cunoștință faptul că a fost necesară și practicarea splenectomiei, sens în care îi administrează 2 din cele 3 vaccinuri (astfel cum se prevede în ghidurile și protocoalele de specialitate) disponibile în România în acel moment, instituindu-i-se obligația de a-și efectua și cel de-al 3-lea vaccin când va fi disponibil (ceea ce nu s-a mai întâmplat).

În continuare, pacienta menține legătura cu medicul chirurg pentru o perioadă de 1 an, timp în care discuta în mod regulat cu acesta atât despre starea de sănătate cât și despre regimul alimentar care trebuia urmat, neacuzând complicații/dureri.

După o perioadă de 1 an și 8 luni, pacienta înregistrează pe rolul instanței un litigiu având ca obiect răspundere civilă delictuală, solicitând obligarea medicului chirurg la plata daunelor morale în cuantum de 70.000 euro susținând că sunt îndeplinite condițiile răspunderii civile delictuale atât pentru îngrijirile medicale acordate în mod defectuos cât și pentru lipsa de informare a pacientei cu privire la riscurile intervenției chirurgicale.

B. Solicitările reclamantei (pacientei)

Reclamanta, prin reprezentant convențional, arată că splenectomia nu a fost niciodată prezentată verbal ori menționată în consimțământul și/sau acordul semnat de către pacient ca posibil risc ce se poate materializa în timpul intervenției chirurgicale, astfel încât apreciază că sunt întrunite condițiile legale pentru antrenarea răspunderii civile delictule a medicului pârât.

În speță, fapta ilicită cauzatoare de prejudicii a medicului constă în neacordarea de îngrijiri medicale corespunzătoare prin intervenția chirurgicală efectuată defectuos, în urma căreia au fost secționate vasele gastrice scurte care irigă polul superior al splinei, ceea ce a condus la splenectomia practicată, respectiv în nerespectarea de către medic a obligației de informare asupra tuturor riscurilor sau complicațiilor survenite intraoperator, ceea ce a condus la efectuarea unei intervenții fără acordul informat prealabil al pacientului.

Prejudiciul de natură fizică suferit de pacientă constă atât în pierderea unui organ sănătos, cât și în implicațiile și consecințele permanente ale acestei pierderi asupra vieții și sănătății sale. Prejudiciul de natură morală este dat de suferința psihică teribilă produsă de sentimentul că, acolo unde pacientul ar trebui să se simtă în siguranță din punct de vedere medical, este, în realitate, cel mai vulnerabil.

Nerespectarea obligației medicului de îngrijire, informare și consiliere au condus la încălcarea drepturilor recunoscute de lege pacientului, astfel încât este îndeplinită și condiția legăturii de cauzalitate între fapta ilicită și prejudiciu.

Arată, de asemenea, că vinovăția medicului pârât trebuie apreciată prin prisma încălcării obligației de îngrijire, informare și consiliere, ceea ce a condus la încălcarea prevederilor art.4 din Legea nr.46/2003.

C. Apărările pârâtului (medicului chirurg)

Pârâtul a solicitat respingerea acțiunii formulate și obligarea reclamantei la plata cheltuielilor de judecată. În motivarea poziției procesuale exprimate a arătat că susținerile reclamantei sunt inexacte, faptele și filmul evenimentelor fiind prezentat trunchiat, tendențios și speculativ.

A fost programat un consult fizic prealabil, în luna iulie-august 2019 în cadrul căruia au fost discutate indicațiile și procedura chirurgicală necesară, cu absolut tot ce implică ea. Pacienta a primit informațiile necesare înțelegerii afecțiunii și prognosticului, a opțiunilor terapeutice, a avantajelor și dezavantajelor fiecăreia dintre tehnicile disponibile. În cadrulacelui prim consult pacientei i s-a solicitat să comunice afecțiunile preexistente, iar reclamanta a menționat că s-ar afla sub tratament prescris de medicul psihiatru. În aceste condiții medicul i-a solicitat să comunice, în scris, acordul medicului psihiatru pentru efectuarea intervenției de tip rezecție gastrică longitudinală pe cale laparoscopică, examinarea acestuia certificând capacitatea de înțelegere și libertatea de voință a pacientei.

Pacientei i-au fost oferite toate informațiile necesare fără presiunea efectuării de urgență a actului medical, a avut posibilitatea de a adresa orice întrebări și și-a exprimat acordul pentru efectuarea actului chirurgical propus.

În data de XX.XX. 2019 a fost practicată intervenția chirurgicală pe cale de abord laparoscopic, cu anestezie generală, cu intubație oro-traheală.

Medicul a parcurs pașii potrivit protocolului chirurgical al intervenției de acest tip și, ajungând la polul superior gastric, la nivelul fornixului gastric ce era destul de voluminos, în efectuarea disecției, a apărut o hemoragie în zona polului superior al splinei, fără a putea fi identificată o sursă unică de sângerare și nici efracția capsulei splinice. În precizarea întâmpinării înregistrată la dosar în data de 28 iunie 2021 se arată că îndepărtarea fornixului gastric este de esența reușitei acestei intervenții chirurgicale. În cazul în care nu este îndepărtat fornixul gastric, senzația de sațietate și de foame nu dispare și este posibil ca pacientul să piardă în greutate doat pentru o perioadă scurtă de timp. Prima opțiune în incidentul intraoperator intervenit era de lăsare pe loc a splinei, cu speranța că metodele de hemostază folosite își vor atinge scopul și hemoragia se va opri, iar a doua opțiune era de secționare pe loc (splenectomie) cu oprirea definitivă a hemoragiei și evitarea unui posibil risc vital postoperator. Timp de circa 20-30 minute au fost efectuate încercările de hemostază, după care s-a luat decizia splenectomiei pe loc pentru oprirea hemoragiei. Intervenția a decurs fără alte incidente intraoperatorii, iar controlul hemostazei la sfârșitul intervenției cu lavaj abundent al zonei nu a evidențiat niciun fel de hemoragie.

Trezirea din anestezia generală a decurs în parametrii normali, pacienta era conștientă și i s-a relatat despre incidentul intraoperator și despre splenectomie. Evoluția postoperatorie în terapie intensivă a fost favoabilă, fără incidente sau complicații, fără sângerare pe tuburile de dren montate, iar, în cadrul discuțiilor postoperatorii pacientei i s-a explicat necesitatea administrării celor trei vaccinuri, două dintre ele existând în țară, unul fiind găsit doar în străintătate.

Pârâtul menționează să, în toată perioada de internare a avut discuții cu pacienta cel puțin o dată pe zi atât cu privire la procedura în sine, posibilele complicații intra și postoperator, cât și cu privire la regimul de alimentație și regimul de viață după externare.

Astfel, în privința manoperelor efectuate, solicită a se constata inexistența vreunei fapte ilicite, având în vedere că toate acestea au fost realizate în concordanță cu ghidurile și protocoalele în materie.

În privința lipsei de informări ale pacientei, solicită a se constata inexistența vreunei fapte ilicite, de vreme ce pacienta a fost informată atât în cadrul primei discuții cât și pre-operator, în perioada internării.

În etapa cercetării judecătorești, au fost administrate următoarele mijloace de probă: înscrisuri, interogatoriul reclamantei și a pârâtului, declarațiile martorilor (medic rezident care a participat la intervenția chirurgicală și a purtat discuții cu pacienta anterior realizării intervenției, psihologul unității medicale), raportul de expertiză medico-legală, suplimentul la acesta, (avizat de către IML și INML)

D. Considerentele instanței

Reclamanta, diagnosticată cu obezitate grad III, a contactat pârâtul, medic în specialitatea chirurgie din cadrul Spitalului XXXXX, în vederea efectuării unei intervenții chirurgicale bariatrice. Potrivit răspunsurilor date la întrebările 1-4 din interogatoriul ce i-a fost administrat (f.51 vol.III), reclamanta a apelat la dl.doctor în urma unor recomandări primite de la apropiați care au efectuat astfel de intervenții chirurgicale.

Motivația reclamantei în decizia luată a fost dată de aspectul fizic avut, iar intenția era de a slăbi circa 40 kg. în 7 luni, potrivit mențiunilor cuprinse în evaluarea psihologică preoperatorie ce a fost realizată (f.33-35 vol.III). Problemele de greutate ale reclamantei au apărut ca urmare a alimentației nesănătoase, iar dietele urmate periodic nu au avut rezultatulscontat.

Ca urmare, reclamanta, care domicliază în jud. XXXX, a contactat pârâtul și apoi, în decurs de o lună a purtat cu acesta mai multe discuții telefonice, așa cum a recunoscut prin răspunsul dat la întrebarea nr.5 din interogatoriul ce i-a fost administrat. Între cei doi a avut loc și o întâlnire fizică, anterior momentului internării pacientei, fiind stabilită procedura de intervenție chirurgicală necesară pentru a corespunde dorințelor și aștepărilor acesteia.

În timpul acestor discuții, reclamanta a fost întrebată dacă suferă de alte boli asociate, aceasta a răspuns că a fost dignosticată cu tulburare afectivă bipolară, motiv pentru care medicul i-a solicitat un acord scris din partea medicului psihiatru pentru efectuarea intervenției de tip rezecție gastrică longitudinală pe cale laparoscopică (sleeve gastric). La internare, pacineta a prezentat adeverința medicală eliberată în data de XX.XX.2019 de dr. G.D. potrivit căreia pacienta suferă de tulburare afectivă bipolară, în remisie sub tratament și este apă pentru efectuarea intervenției chirurgicale de micșorare a stomacului (f.181 vol.II).

Potrivit răspunsului dat la întrebarea nr.6 din interogatoriu, reclamanta a întrebat medicul dacă intervenția presupune riscuri și i s-a răspuns „viata”.

Reclamantei i s-a recomandat să bea lichide anterior internării, potrivit recunoașterilor făcute prin răspunsul dat la întrebarea nr.11 din interogatoriu, internare ce a avut loc în data de XX.XX. 2019. Potrivit foii de observație clinică generală nr.XXXXXX a Spitalului XXXXXX, depusă la filele 1165-172 vol.II, pacienta, în vârstă de 37 ani, a fost internată cu diagnosticul obezitate datorită unui exces caloric, motivele internării fiind: astenie, adinamie, fatigabilitate, ușoară dipnee de efort și adipozitate excesivă, în vederea efectuării unei rezecții gastrice longitudinală la cerere.

Intervenția chirurgicală de tip rezecție gastrică longitudinală pe cale laparoscopică a fost stabilită pentru data de XX.XX.2019, iar, în perioada preoperatorie, pacienta a fost supusă investigațiilor și analizelor specifice, așa cum reiese din dosarul medical depus în copie certificată la filele 165 vol.II-47 vol.III. Reclamanta a recunoscut că a fost supusă tuturor acelor proceduri preoperatorii cu scop de minimalizare a riscurilor intervenției de micșorare a stomacului (răspunsurile date la întrebările nr.16 și 17 din interogatoriul administrat).

Pacienta a fost supusă și unei evaluări preoperatorii pentru sleeve gastric realizată de psiholog specialist clinician H.E. audiată în calitate de martor în prezentul litigiu (f.77-78 vol.III). Martora a declarat că reclamanta a fost supusă unei evaluări psihologice preoperatorii obligatorii în cazul pacienților cu obezitate cărora urmează a le fi efectuate intervenții chirurgicale de specialitate în cadrul spitalului. Reclamanta a completat chestionarele standard (f.36-42 vol.III) și, după analizarea lor și discuția purtată față în față, specialistul a concluzionat că este aptă pentru a fi supusă intervenției chirurgicale. Scopul declarat de medic în ceea ce privește discuția cu pacientul este stabilirea anamnezei pacientului, stilul lui de viață, motivul luării deciziei, riscurile operației și analizarea unui scurt istoric psihiatric. Specialistul a declarat că a insistat asupra riscurilor pe care intervenția chirugicală a reclamantei le presupunea și a solicitat ca aceasta să le expună la rândul ei, pentru a se convinge că au fost înțelese pe deplin. La întrebarea concretă ce i-a fost adresată de către reprezentanta convențională a reclamantei, martora a declarat că nu a înșirat în mod efectiv toate riscurile ce ar putrea apărea intra ori postoperator, însă, prin „riscul maxim” pe care pacienta l-a recunoscut și a fost menționat în evaluarea psihologică, se înțelegeau hemoragiile ce puteau surveni în timpul operației sau orice alte riscuri legate de intervenția chirurgicală.

Postoperator, riscurile puteau consta în durerea resimțită, disconfort, mobilitate scăzută sau altele. În perioada preoperatorie reclamanta a purtat discuții zilnice cu medicul curant cu privire la pașii de urmat în vederea efectuării intervenției chirurgicale, afirmația pârâtului din întâmpinare fiind confirmată prin răspunsul dat de reclamantă la întrebarea nr.13 din interogatoriu, iar, înainte de operație a avut discuții cu medicul anestezist și cu medici chirurgi asistenți (răspunsul dat la întrebarea nr.14 din interogator).

Martorul M.C., medic rezident în XXXXXX, a declarat că, lucrând în mod direct cu pârâtul, a participat atât la pregătirea preoperatorie a pacientului XXXXXXX, cât și la intervenția chirugicală propriu-zisă. Potrivit declarației consemnate la filele 74-76 vol.III, pe lângă analizele medicale efective ce au fost realizate, pacientei i s-au descris pașii efectivi ai intervenției laparoscopice, riscurile și complicațiile ce puteau apărea în timpul sau ulterior operației. În privința intervenției laparoscopice, reclamantei i s-a explicat că se putea transforma într-o intervenție clasică (deschisă) în situația unor modificări în abdomen ce nu pot fi observate decât intraoperator. I s-a explicat că există risc de hemoragie la nivelul organelor în timpul intervenției.

Potrivit răspunsului dat la întrebarea nr.26 din interogatoriul administrat, reclamanta a ținut legătura telefonică cu medicul curant circa 6 luni după externare, iar intervenția chirurgicală și-a atins scopul imediat, așa cum a menționat în răspunsul dat la întrebarea nr.25 din interogator. Reclamanta a precizat, însă, că va trebui să apeleze la un nutriționist deoarece a observat că, dacă nu respectă regimul alimentar, va începe să ia în greutate.

Reclamanta a arătat că prejudiciul ce i-a fost cauzat în timpul intervenției chirurgicale de tip rezecție gastrică longitudinală pe cale laparoscopică realizată în data de XX.XX. 2019 de către medicul pârât, urmare a splenecomiei, constă în pierderea unui organ important și sănătos, respectiv a splinei. Potrivit răspunsului dat la întrebarea nr.24 din interogatoriu, a resimțit în mod acut această pierdere și i-a cauzat o suferință psihică acută. A resimțit și dureri fizice, a fost plimbată cu salvarea prin tot jud. XX și îi este teamă să facă alte analize pentru a nu descoperi diverse boli cauzate de lipsa splinei, așa cum a menționat în răspunsul dat la întrebarea nr.23 din interogator.

Instanța constată că, potrivit concluziilor raportului de expertiză medico-legală întocmit sub nr.XXXXX/II/f/40/XX.XX.2022 de IML XXXX, lipsa splinei nu influențează viața pacientei, fiind un organ al cărui funcție este preluată de măduva hematoformatoare. Pierderea splinei în splenectomia de necesitate în contextul unei complicații intra-operatorii nu afectează semnificativ starea pacientului și nu întrunește caracteristicile medico-legale ale noțiunii de infirmitate fizică permanentă.

Astfel, în baza probatoriului administrat în cauză, instanța constată că nu poate fi reținută vreo culpă a medicului în efectuarea actului medical la care pacienta a fost supusă în data de XX.XX. 2019, splenectomia fiind necesară tocmai pentru salvarea vieții reclamantei și datorată hemoragiei intervenite în timpul intervenției chirurgicale de tip rezecție gastrică longitudinală pe cale laparoscopică. Deasemenea, instanța reține că, potrivit art.654 alin.2 din Legea nr.95/2006, personalul medical nu este răspunzător pentru daunele și prejudiciile produse în exercitarea profesiei atunci când acționează cu bună-credință în situații de urgență, cu respectarea competenței acordate.

În cazul dedus judecății tocmai această situație se impune a fi reținută. Medicul, în timpul intervenției intraoperatorii, a trebuie să ia o decizie cu privire la o situație care, potrivit literaturii de specialitate, poate interveni, însă nu poate fi prestabilită preoperator pentru fiecare pacient în parte, iar modul în care medicul a procedat a fost în concordanță cu ghidurile și protocoalele în vigoare și, mai ales, pentru salvarea vieții pacientului.

În ceea ce privește o nerespectare de către medic a obligației de informare asupra tuturor riscurilor sau complicațiilor survenite intraoperator, ceea ce ar fi condus la efectuarea unei intervenții fără acordul informat prealabil al pacientului, instanța constată că afirmația reclamantei nu corespunde realității.

Astfel, potrivit art.4 din Legea nr.46/2003 pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale disponibile, precum și la modul de a le utiliza.

Reclamanta afirmă să dispozițiile legale menționate nu au fost respectate în condițiile în care nu a semnat un acord potrivit căruia ar fi acceptat efectuarea intervenției chirurgicale de tip rezecție gastrică longitudinală pe cale laparoscopică și în situația unui risc de splenectomie, susținând astfel, în mod indirect, că, în situația în care ar fi cunoscut un astfel de risc potențial nu ar fi acceptat să fie supusă intervenției chirurgicale.

Instanța constată, în primul rând, că intervenția chirurgicală menționată nu a fost o necesitate, o urgență medicală propusă pacientului, fiind realizată la cererea sa.

Desigur, și în această situație, pacientul se impune a fi informat cu privire la procedură și la riscurile pe care procedura le implică. Însă, în cazul de față, reclamanta a primit toate aceste informații. Astfel, chiar reclamanta a recunoscut, atât la momentul discuției preoperatorii cu psiholog specialist clinician H.E., cât și la momentul administrării interogatoriului, că medicul curant i-a spus că intervenția chirurgicală presupune un „risc maxim”, prin care pacienta a înțeles posibilitatea de pierdere a vieții. Or, o astfel de posibilitate nedorită se putea produce ca urmare a unei hemoragii interne survenite intraoperator. În timpul intervenției din data de XX.XX. 2019 a survenit o astfel de hemoragie, iar chirurgul a efectuat splenectomia pentru salvarea vieții pacientului.

Drept urmare, instanța apreciază că nu se impunea a fi înșirate, în mod efectiv toate posibilele complicații ori riscuri ce putea surveni, dealtfel ar fi și imposibilă o astfel de înșiruire, pentru a se reține respectarea prevederilor art.4 din Legea nr.46/2003.

În ceea ce privește acordurile semnate de pacientă preoperator, instanța constată că reclamanta a semnat actul intitulat consimtământ informat în vederea efectuării endoscopiei digestive superioase, depus în copie la filele 12-13 vol.III, în care sunt evidențiate riscurile, complicațiile posibile și situațiișe speciale ce pot apărea în titmpul intervenției, precum șiacordurile necesare pentru efectuarea anesteziei generale.

Există, într-adevăr, în dosarul medical al reclamantei actul intitlat „acordul pacientului informat” în care la rubrica actul medicale este mentionat gastric sleeve, act ce nu a fost semnat de pacient.

Însă, îndeplinirea obligației de informare a pacientului, în prezentul litigiu, este dovedită atât prin semnarea actului consimtământ informat în vederea efectuării endoscopiei digestive superioase, cât și prin recunoașterile reclamantei și prin declarațiile martorilor audiați în cauză.

Astfel, instanța apreciacă nu se poate reține, în sarcina pârâtului, că nu și-a fi îndeplinit în mod corespunzător obligația de informare a pacientului în privința posibilelor riscuri, pentru a putea fi antrenată răspunderea sa civilă delictuală.

E. Soluția instanței

Respinge ca neîntemeiată atât cererea de chemare în judecată formulată de reclamantă, cât și cererea de acordare a cheltuielilor de judecată.

Clientul a fost asistat de către Cristian Gîndac, avocat specializat în cazuri de malpraxis medical.